Předmětem tohoto příspěvku jsou body 84 až 86 v třetí části dokumentu Společenství a služba s podtitulem Lidská osoba stvořená k Božímu obrazu, vydaného Mezinárodní teologickou komisí v roce 2004.
V uvedených bodech se pojednává o odpovědnosti za biologickou integritu lidských bytostí, jak uvádí nadpis této části. Tím se nějaký církevní dokument zabývá poprvé aspoň implicitně problémem hormonálně chirurgického připodobnění jako radikální terapie transsexuálů.
Na objasnění problematiky je úvodem třeba uvést několik základních informací. V polovině 20. století diagnostikoval americký psychiatr Harry Benjamin u jednoho ze svých pacientů soubor příznaků, který nešlo zařadit pod již známé choroby či poruchy v psychiatrické nebo sexuologické oblasti a dospěl k závěru, že se jedná o dosud (dostatečně) nepopsanou poruchu pohlavní identity, kterou nazval transsexualizmus. Podstatou této poruchy je úporné, nezvratné přesvědčení o tom, že pro pohlavní identitu příslušného subjektu je nepřijatelné jeho biologické tělo, ačkoliv je morfologicky i fyziologicky zcela v normě. Takový subjekt intenzivně usiluje o získání těla opačného pohlaví, které by bylo s jeho pohlavní identitou v souladu.
Porucha se může týkat obou pohlaví, mluví se o formě male to female (kdy biologický muž prožívá svou pohlavní identitu jako žena) nebo female to male (což platí opačně). Utrpení, o kterém takto postižení jedinci medicínu ujišťují, vyžaduje řešit otázku, jak jim pomoci. Když se diferencíální diagnostikou vyloučí jiná porucha nebo choroba, hledá se zároveň s výzkumem etiologie poruchy pohlavní identity její účinná terapie.
Postupně byl vypracován projekt hormonálně chirurgického připodobnění (dále: HSR, hormonal surgical reassignment), kterému jako výrazně invazivní a ireverzibilní metodě musí předcházet dostatečně dlouhá doba psychoterapie, zejména pro získání jednoznačné diagnózy. Z medicínského i etického hlediska by bylo ideálem moci u psychoterapie na odstranění nebo aspoň zmírnění obtíží zůstat, ukázalo se však, že touto terapií nelze ve většině případů dostatečně pomoci. Benjamin dokonce prohlásil, že psychoterapie transsexuálů je pouhá ztráta času. I když se této terapii v současnosti přiznává více šancí než tomu bylo dříve, přesto Standards of Care z roku 2001 jako světové uznávané kalifornské Zásady péče o subjekty s poruchou pohlavní identity konstatují, že HSR je všeobecně řečeno medicínsky indikovaná a nezbytná. Tím vznikají velmi závažné etické otázky, protože HSR představuje zmrzačení dosud zcela zdravého těla. Statisticky je sice zjištěno, že převážná část upravených pacientů se s nově získanou formou své fyzické existence cítí naprosto spokojená a že by se rozhodla znovu stejným způsobem. Lze však takový pronikavý zásah do tělesné integrity zodpovědně připustit? Třeba říci, že etické otázky tohoto druhu nekladou pouze filozofové a teologové, ale i lékaři. Je známo, jaké obtíže mohou nastat pro sexuologa, indikujícího zmiňované připodobnění, při hledání chirurga, který by byl ochoten provést zákrok, který je ze somatického hlediska právě tak nesmyslný jako neetický. Pro tento seminář je samozřejmě namístě věnovat pozornost přijatelnosti HSR na půdě římskokatolické církve.
Do loňského roku se touto otázkou monograficky nebo příležitostně zabývali jednotliví morální teologové. Převážná část dospěla k závěru, že pro terapii, vedoucí k odstranění reprodukční schopnosti pacienta z psychických důvodů, nelze uvést potřebné opodstatnění. Ozývaly se však také opačné hlasy. Americký křesťanský etik Filip Keane upozorňuje ve své knize Katolické perspektivy sexuální morálky z roku 1977 na rostoucí počet katolických morálních teologů, kteří za jistých okolností s HSR souhlasí. V roce 2004 promluvila na dané téma Mezinárodní teologickou komisí učitelská služba církve, což je aspoň pro katolické křesťany velmi důležitý účastník diskuse.
Bod 84 dokumentu Společenství a služba zdůrazňuje zásadní význam těla pro celek lidské osoby. Opírá jej o teologický důvod stvoření člověka v těle jako Božího obrazu a uvádí zásady pro manipulování lidským tělem z terapeutických důvodů. K těmto zásadám patří, že pro vzájemnou závislost jednotlivých částí těla nemohou být obětovány nižší orgány vyšším. Protože existence všech hodnot, dokonce i těch, které jsou vyšší než sám život, jakou je lidská svoboda, končí fyzickou smrtí, mohou být i základní tělesné schopnosti obětovány pro záchranu života. Dokument ovšem vylučuje svévolnou lidskou činnost, prováděnou na lidském těle.
Pro ilustraci "svévole na lidském těle"jak to formuluje dokument, může posloužit autogynefilie. Tímto termínem je označován biologický muž, zaujatý eroticky sebou samým jako ženou. Praktiky autogynefilika se netýkají vždy pouze transvestitizmu, myslitelná je i žádost o fyzickou přeměnu, která by ovšem byla ireverzibilní, což je o to závažnější, že takový muž netrpí poruchou pohlavní identity.
V bodě 85 připomíná dokument k výše uvedeným zásadám pro manipulování lidským tělem etické instrumentarium, princip totality a integrity, podle kterých lze část těla obětovat pro záchranu celku. Celek organizmu však nesmí být bezdůvodně zbaven integrální části. Aplikace principu vyžaduje splnění těchto podmínek: část těla, na které má být proveden zákrok, je ohrožena nebo je přímo příčinou ohrožení života. Také nejsou jiné možnosti jak pomoci a jsou přiměřené vyhlídky na úspěch ve srovnání s nežádoucími účinky, jak o tom mluví princip dvojího účinku. Další podmínkou je, že pacient musí se zákrokem souhlasit.
Problém v tomto bodě představuje aplikace principu totality: může jít pouze o aplikaci na celek fyzický, ale také na celek psycho-fyzický nebo dokonce na celek socio-psycho-fyzický.
Pius XII. mluví v této souvislosti o dobru celého organizmu, kvůli kterému může pacient zasahovat do svých orgánů. Je zřejmé, že při papežově formulaci rozhoduje výklad jeho slov dobro celého organismu. Do poloviny 20. století byl princip totality aplikován na celek somatický, což dosud někteří autoři zastávají.
V šedesátých a sedmdesátých letech 20. století však začalo docházet v praxi i v teoretické diskusi ke změně stanoviska. Do interpretace principu totality se rostoucí měrou zahrnovalo psychické, ale i sociální hledisko. Pozornost byla věnována zdraví celé osoby, tedy zdraví psycho-fyzickému. Uvážilo se však také, že osoba nemůže být oddělena od svých mezilidských vazeb. To vedlo k interpretaci principu totality nejen na celek psycho-fyzický, nýbrž i socio-psycho-fyzický. Švýcarský morální teolog F. Böckle vidí náznak tohoto vývoje v slovech Pia XII.:"...k podřízenosti jednotlivých orgánů pod organizmus a jeho vlastní finalitu přistupuje ještě podřízenost organizmu pod duševní finalitu osoby.
Pohyb ve výkladu principu totality od užšího k širšímu má velký význam pro otázku přípustnosti HSR. K jakému výkladu se kloní dokument Společenství a služba? Odpověď lze nalézt v bodě 86, který patrně vyvolá největší zájem o diskusi. Podle něho někteří odborníci (sexuologové nebo etici?) dovolují obětovat reprodukční schopnost, která je pochopitelně stěžejní součástí fyzické výbavy, mentálnímu zdraví (psycho-fyzická interpretace principu totality) včetně zlepšení sociálních vztahů (socio-psycho-fyzická interpretace). Aplikováno na situaci transsexuálů, jejich mentální zdraví a sociální adaptabilita vyžadují efektivní odstranění těžkých depresí, plynoucích z poruchy pohlavní identity. Odstranění těchto potíží je spatřováno řadou odborníků právě v HSR. Ačkoliv se dokument výslovně o problematice transsexuální terapie nezmiňuje, je jasné, že ji má na mysli.
Text rozlišuje mezi esenciálními prvky pro funkční a živoucí celek osoby. Jinými slovy řečeno, neupravený transsexuál může být sice ve svém psychickém a sociálním životě značně handicapován, může však přesto takto žít. Bude-li upraven, dovozuje dokument, bude beztak ztrátou reprodukční schopnosti jako funkční celek těžce handicapován. Dokument tedy nepopírá kříž poruchy pohlavní identity v životě takového člověka, nevidí však řešení v tom, kříž odstranit za cenu tělesné desintegrace.
Diskuse s transsexuály se patrně zaměří na slova dokumentu o urgentním ohrožení mentálního zdraví, pokud by se nedalo řešit jiným způsobem. Protože je text na tomto místě poněkdu nejasný, je na místě jej uvést v obou oficiálních verzích, anglické a italské. Na dotyčném místě se praví: In fact, the person as a functioning totality is actually violated by the loss of the reproductive faculty, and at a moment when the threat to his mental health is not imminent and could be averted in another way. In realtá, la persona in quanto totalitá funzionante é violata dalla perdita della facoltá riproduttiva, e in un momento in cui la minaccia alla sua salute mentale non é imminente e potrebbe essere scongiurata in altro modo.
Potíž je ve smyslu angl. slůvka "when" (it. "in cui"), které je možno chápat kauzálně, ale i kondicionálně. V prvním případě je dáno zamítavé stanovisko vůči HSR. Ve druhém se HSR zamítá tehdy, když nehrozí bezprostřední ohrožení mentálního zdraví. Je prakticky jisté, že právě toto budou transsexuálové tvrdit. Názor dokumentu, že ztráta reprodukční schopnosti (ne jako cíl, ale vedlejší účinek zamýšleného jednání, kterým je co nejvěrnější vzhled cílového pohlaví) pro zachování života osoby zásadní význam nemá, bude transsexuály popírán poukazem na prakticky všudypřítomné pokušení k suicidiu. Při této etické úvaze je třeba rozlišit principiální postup dokumentu, který je třeba respektovat, od přístupu empirického, který předpokládá vyslechnutí zkušeností postižených jedinců. Na základě této zkušenosti (tím spíše, jedná-li se o praktikující katolické transsexuály, kteří musí řešit napětí mezi předpokládaným záporným stanoviskem církve vůči HSR a snahou své potíže takto odstranit), je možné v pečlivě indikovaných případech HSR zodpovědět, protože se skutečně jedná o urgentní ohrožení mentálního zdraví, které se nedá odvrátit jiným způsobem.
Poslední poznámka bodu 86, podle které by široký výklad principu totality vedl k tolerování sterilizace z eugenických důvodů ve státním zájmu, používá teleologické argumentace, která je mimo diskusi, uvedené nebezpečí skutečně hrozí. Taková argumentace je však oslabena nepopíratelným utrpením postižených transsexuálů, kterým je třeba pomoci i za cenu určitého rizika (ošetřeného principem dvojího účinku), které lze zodpovědět.
Závěrem ke třem uvedeným bodům uvažovaného dokumentu lze říci, že obsahují dva hlavní problémy: rozsah principu totality, u jehož užšího výkladu jde při pohledu na současný vývoj etického myšlení v církvi patrně o tucioristický přístup (vyhnout se riziku a volit jistější řešení) a otázku, zda je třeba u subjektů, postižených poruchou pohlavní identity, uznat urgentní ohrožení.
Někteří komentátoři vysoký stupeň naléhavosti, ospravedlňující krajní terapeutické postupy, popřou, jiní budou vysoký stupeň naléhavosti drastických opatření obhajovat a odvolávat se přitom na to, že formulace, kterou dokument používá, případy bezprostředního ohrožení mentálního zdraví zásadně nevylučuje.
Dokument s pastorační starostlivostí vybízí k odpovědnému přístupu příslušných odborníků a obrací se přitom nejen na křesťanské etiky, ale i na "pars sanior" medicínské veřejnosti o to víc, že profesionální rutina by mohla tíhnout spíše k permisivitě než k rigoróznosti. V současných kulturních trendech, zahrávajících si okázale s pohlavní identitou, je třeba spatřovat mnohem větší nebezpečí pro humánní přístup k sexualitě než v řádně indikované HSR.
Použitá literatura:
| Na začátek stránky | Na seznam komentářů | Na úvodní stránku |