Kam až prodlužovat život

ThDr. Jiří Skoblík

Základní problém lze vyjádřit otázkou: je etické prodlužovat život vždy a všemi prostředky, musí-li za to lékař, pacient, případně příbuzní a známí platit extrémním snížením jeho kvality? Na žádoucí odpověď je nejednotný názor, uvádějí se důvody pro i proti.

Přílišný kladný přístup k léčbě za každou cenu je možno hodnotit jako léčbu per excessum. Je zatěžující, nepříjemná, bolestivá, včetně újmy blízkých příbuzných pacienta.

Pro mnohé lékaře i ostatní zúčastněné znamená taková situace mravní konflikt, zejména, podařilo-li se lékařům dříve pacienta zachránit a nyní upadl do nové, ještě nebezpečnější krize. Lékař se sám sebe ptá: ukončuji předčasně nebo prodlužuji zbytečně?

Prof. Bonelli, člen papežské akademie Pro vita, si posteskl, že chybí dialog mezi praktickými lékaři a specialisty. Nikdy neléčíme izolovaně zánět, nádor, říká, ale celého pacienta. Např. v onkologické léčbě je nepřípustná invazivní terapie, např. chemoterapie, u terminálně nemocných pacientů.

Jako příklad lze uvést nádor slinivky s mnohočetnými metastázami. Onkolog správně navrhuje pouze paliativní terapii. S jeho stanoviskem se nechce smířit pacientova rodina, proto vyhledá jiného onkologa, který i přes nádorový rozsev zahajuje chemoterapii v rozporu s léčebnými postupem lege artis.

U tohoto lékaře se jedná o závažné pochybení v onkologických znalostech konkrétního lékaře. Pacientovi chemoterapie snižuje kvalitu života a on přes její aplikování umírá po dvou měsících, jak se dalo čekat. Byla tedy nejen použita nadbytečná terapie, která pacienta zbytečně zatížila, ale uvedená terapie byla indikována zcela nesprávně. Lékař, který uvedenou léčbu indikoval, by mohl být medicínsky suspendován nebo dokonce trestně stíhán.

Jiný případ se týká nádorového postižení plic, kde však nádorovým postižením jsou metastázy plic, nikoliv primární nádor. U takových pacientů se zjistilo, že se snížila do 3 měsíců jejich úmrtnost, po 9 měsících přežívání se však opět úmrtnost vyrovnala ve srovnání se skupinou pacientů, jimž chemoterapie podávána nebyla.

Mohl by vzniknout dojem, že se jedná o případ, který je shodný s prvním. Jde však o odlišný případ. Podání chemoterapie u pacientů s generalizovaným nádorovým onemocněním je v tomto případě plně indikováno. Přestože chemoterapie ve druhém případě život pacienta nezachrání, prodlužuje mu jeho život o šest měsíců v nezhoršené kvalitě, naopak dechová deprivace se zlepší. Nedá se proto hovořit o nadbytečné terapii.

Americká společnost pro klinickou onkologii v roce 2001 v San Francisku konstatovala, že až třetina pacientů dostává chemoterapii v konečném stadiu. Lékař který naproti tomu dále neléčí, nemusí být horší, naopak. Pacient má právo na život, ale také na důstojnou smrt.

Mluvili jsme zatím o léčbě per excessum. Je však třeba přiznat, že se vyskytuje rovněž léčba per defectum, to znamená, že se pacientovi neposkytuje ani to, nač má až do smrti nárok. Tím je tzv. bazální terapie, zahrnující terapii analgetickou, dietního režimu a řádné ošetřovatelské péče, aniž se nasazují psychologicky, technicky i ekonomicky náročné prostředky, které byly už tradičně označeny jako media extraordinaria. Konkrétně lze mluvit o uložení, tělesné péči, umožnění dýchání, zavodňování a přísunu potravy, nejspíš, je-li to nutné, také umělé výživy. Toto vše utrpení nezvětšuje a neprodlužuje, nýbrž zmírňuje. Zapomenout nelze na kontakt s druhými lidmi, k jakési sociální bazální terapii, ke které patří také leckdy obšťastňující kontakt s vlídným okolím. Pro věřícího je navíc duchovní péče samozřejmostí.

Nedostatečná léčba je zaviněna špatnou terapií, váznoucí komunikací, přetížeností lékaře, ekonomickými důvody: nejsou léky, personál odchází, praxe kulhá za vědeckým pokrokem v cizině. Neblaze se uplatňuje také sociální faktor: pacient je starý člověk, chudý, je členem menšiny.

Rozdíl mezi eutanázií a bazální terapií lze popsat takto: bazální terapie je soubor základních léčebných a pečovatelských opatření, jež musí být poskytnuty každému pacientovi v jakékoliv fázi onemocnění. Nejedná se o kauzální léčbu, ale zajištění základních potřeb pacienta, přísun potravin, tekutin, ošetření, zajišťující důstojný konec života. Pověstný australský filozofický etik Peter Singer rozdíl mezi eutanázií a bazální terapií popírá v knize Praktická etika a zdůvodňuje to tím, že konečným výsledkem je v obou případech smrt. Christine Casselová říká, že odpojení terminálně nemocného od přístrojů, zajišťujících vitální funkce, je vždy eutanázií. Přístroje totiž degradují člověka na fungující preparát s lidskou podobou.

Jak by mělo vypadat správné řešení? Musí zdůraznit správnou, racionální a přiměřenou léčbu těžce nemocných, kteří jsou terminálním stadiu života. Tzn. že musí zdůraznit správný rozsah léčby, spočívající v jejím omezení na už zmíněnou bazální terapii.

Leon Kass říká v knize Od narození do smrti, vydané v roce 2000 v nakladatelství Ml. Fronta, že život může být ctěn nejen tím, že je uchováván, ale rovněž způsobem, jímž danému životu dovolíme dosáhnout jeho konce. Lékaři smějí a musí dovolit zemřít, i když nesmí úmyslně zabít. Není také obtížné rozlišit eutanázii od aplikace klasického principu o dvojím účinku. Eutanázie má smrt za cíl, zatímco aplikace principu dvojího účinku smrt z přiměřených příčin pouze připouští.

Existuje paradox: na jedné straně existuje nepopíratelný vědecký pokrok medicíny v posledních desetiletích, na druhé straně současně jakási ztráta povědomí její omezenosti. Snad právě tato skutečnost může vést v určitých případech jak zdravotnický personál, tak laiky k propagaci eutanázie, protože nemají dostatek sil patřit na utrpení, které medicína není schopna odstranit.

Právě proto existuje v celosvětové společnosti, v níž se stýkají různé filozofické názory a různé druhy náboženských pohledů, určité psychologické napětí mezi pokračováním kompletní léčby, ve spojitosti s jejím omezením na bazální terapii až k eutanázii, odmítané většinou zemí světa a kvalifikované většinou zemí za lehce zneužitelný a trestní čin.

Psychiatr M. Scott Peck píše v spise Odmítnutí duše z roku 2001, že je přesvědčen, že se lidé nebojí více toho, že zemřou připojeni k přístrojům, bojí se více toho, že při umírání budou muset snášet prodlužovanou fyzickou agonii - agonii prodlužovanou právě přístroji nebo nějakou jinou formou špatného užívání medicínských prostředků. Nic nepřilévá do ohnivé diskuse o eutanázii více oleje než strach z této úporné fyzické bolesti.

Jako důvody pro zvolené téma lze uvést: člověk je osoba, tedy účel o sobě, neinstrumentalizovatelná, sebeuvědomující a sebeurčující. Persona est amanda propter seipsam, říká papež a Seifert označuje tuto větu za jakousi charakteristiku personalizmu.

K podstatné výbavě lidské osoby však patří také dočasnost. Právě v době, kdy se v jednotlivém lidském osudu dočasnost osoby stává tvrdou realitou, má člověk právo na svou důstojnost, nedotknutelnost svého lidství jako v dobách, kdy je plně zdráv.

Jan Pavel II mluví v EV o nežádoucí, nadbytečné terapii, kterou označuje termínem vehementní terapie. Jde mu o péči o důstojné zakončení života, uchráněného až groteskních situací. Vehementní terapie degraduje člověka na existenci medicínského preparátu, který neplnohodnotně přežívá vlivem přístrojové techniky. Odpojení pacienta od přístrojové techniky, když nemá žádnou šanci bez ní přežít, je vůči jeho osobě uctivým postojem.

KKC 2278: Přerušení nákladných, nebezpečných, mimořádných nebo neúměrných léčených procedur vzhledem k očekávaným výsledkům může být oprávněné. 2279: nelze přerušit procedury, které se obvykle nemocné osobě poskytují. Smrt není cílem ani prostředkem, ale předvídaným nevyhnutelným účinkem.
2289: morálka nedělá z života absolutní hodnotu. Charta pracovníků ve zdravotnictví 119 mluví o terapeutické tvrdošíjnosti a uměle prodlužované agonii.

Praxe ovšem přináší mučivé problémy: 90letý stařec je po infarktu, jinak však je bez patologických nálezů. Do jaké míry má být léčen? Vedle toho je 30letá pacientka s dítětem. Má rakovinu prsu, metastázy v spádových uzlinách, kostech, plících a játrech. Jak má být léčena, zejména ve srovnání s oním starcem? V 1. případě se má poskytnou léčba bez omezení, ve 2. případě pouze bazální terapie, ačkoliv věk obou pacientů by žádal pravý opak.

Je samozřejmé, že se touto problematikou zabývají četné dokumenty nejen církevní, ale také státní. Na prvním místě je třeba uvést.Etický kodex české lék komory. Jeho novela byla schválena na 5. sjezdu České lékařské komory 10.12.1995. TXT

Těmito otázkami se také zabývá mezinárodní Konvence o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny. Parlament Rady Evropy pojednává o Ochraně lidských práv a hodnot důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících v roce 1999. Pařížská charta proti rakovině z roku 2000 uvádí, že na konec života by se mělo pohlížet z lékařského, psychologického, emocionálního a duchovního hlediska.

Pomoc při umírání zahrnuje respektovat pacientovo přání nepřikročit k reanimaci, intenzivním medicínským opatřením nebo k těžké a drahé operaci, která by přinesla pouze zisk krátkodobého přežití. Pro chvíli, kdy skončila naděje na zlepšení zdravotního stavu, nelze podle Rahnerova mínění stanovit žádná pravidla, která by byla věcně jednoznačná, bezprostředně použitelná a pro všechny zřetelná.

Rozhodující veličinou pro úsilí nebo upuštění úsilí o reanimaci a intenzivní medicínu je pacientova vůle. Pokud ji nemocný nedokáže vyjádřit, zbývá pouze opřít se o jeho předpokládanou vůli. Proto se doporučuje dostatečně brzo, před ztrátou vědomí, svou vůli dát jasně najevo, písemně nebo alespoň ústně před svědky. Určitá forma závěti, ve které se pacient zříká náročné lékařské péče, speciálně reanimace a intenzivní medicíny, není eticky nepřijatelná. Tomu neodporuje skutečnost, že nemocný často smýšlí jinak než zdravý člověk. Co lze doporučit, je obnova rozhodnutí (předsevzetí) v poměrně kratších intervalech. Nerespektovat je samozřejmě třeba vůli být v bezvědomí cílevědomě zabit.

Také je třeba vypořádat se s častou námitkou, že mezi zabíjením a ponecháním zemřít není žádný skutečný rozdíl. To však není pravda. Když nepokračuji v léčbě motivován vůlí přispět tím k pacientově smrti, mám úmysl zabít. Když nepokračuji v léčbě motivován vědomím bezmoci medicíny vůči nemoci, úmysl zabít nemám, a to rozhoduje. Způsobit smrt a nechat zemřít by se krylo pouze v případě všemohoucnosti, tou však člověk nedisponuje. Nebo jinak: od člověka lze žádat, aby nikdy úmyslně nezabil, ale ne, aby smrt nikdy nepřipustil.

U dítěte se uplatňuje jeho tzv. nejlepší zájem. Možná je samozřejmě intervence rodičů. Pokud jejich názor na léčbu vlastního dítěte je v rozporu s názorem lékaře, je nutné rodiče informovat; ti se pak mohou obrátit na jiné zdravotní zařízení. Způsobilost dítěte o sobě rozhodovat je právně hodnocena různě. Snad přichází v úvahu 14 let.

SHRNUTÍ.
Disponovat životem není člověku dovoleno, není jeho pánem, ale správcem. Prof. Autiero tuto problematiku vyjádřil slovy život je dar, jehož specifikem je nedisponovatelnost. Právě ve chvílích těžkých zdravotních krizí, včetně vyhlídky na blížící se smrt, běží velmi důležitý čas pro věčnost, pro potřebné dozrávání, nutné pro zdařilé setkání s Bohem.

Na druhé straně je v moci medicíny zachovat vitální funkce, aniž to však prospívá celkovému dobru pacienta. Pokračující terapie představuje pouze prodlužování utrpení a umírání. Nelze mluvit o pomoci, ale o způsobení útrap, které by sama příroda nezpůsobila. Něco takového nemůže být cílem skutečně humánně laděné medicíny.

Je však třeba pečlivě rozlišovat. Upuštění od další léčby, které by teprve započalo proces umírání nebo které by jej urychlovalo, je vlastně eutanázie a proto nesprávné. Nutné je konstatování ireverzibilní choroby s infaustní prognózou, včetně přání dostatečně informovaného pacienta ukončit léčbu nebo s ukončením souhlasit, případně něco takového rozumně předpokládat. Ukončením další léčby se lékař nerozhoduje pro pacientovu smrt, ale nestaví se jí do cesty, chová se pasivně. Krátce: není dovoleno zabíjet, je dovoleno nechat zemřít.